СТАТЬИ статья восьмая Невосприятие гипогликемии при инсулинонезависимом сахарном диабете
(Hypoglycemia Unawareness in noninsulin-dependent diabetes mellitus).
Veneman Т. F. and Erkelens О. W.
J. Clin. Endocrinol. and Metab. — 1997.— Vоl. 82.— N 6.— Р. 1682 — 1684.
Больные ИНСД часто испытывают эпизоды тяжелой гипогликемии. У 6% больных гипогликемия наблюдается ежемесячно, у 15% больных она возникает несколько реже. Около 70% всех случаев гипогликемии связано с приемом препаратов сульфонилмочевины. Исследования с участием здоровых испытуемых и больных ИЗСД показали, что гипогликемия может уменьшать способность воспринимать это состояние при последующих эпизодах, что провоцирует порочный круг. Возникают ли подобные проблемы при ИНСД, не вполне ясно.
Гормональная контррегуляция.
В литературе имеется ограниченное число исследований, посвященных изучению гормональной контррегуляции при гипогликемии у больных ИНСД. Nonaka с соавторами обнаружили снижение ответа глюкагона на гипогликемию у больных ИНСД в сравнении со здоровыми испытуемыми. Однако в этой работе не проводили стандартизацию уровня гипогликемии. В то же время Levitt с соавторами не выявили различий в уровне секреции глюкагона во время гипогликемии между здоровыми людьми и больными, ИНСД без ожирения. Boden с соавторами выявили сходную реакцию адреналина и глюкагона на гипогликемию у больных ИНСД и здоровых испытуемых, однако, базальный уровень глюкагона у больных ИНСД по сравнению со здоровыми людьми был повышен. Согласно данным Bolli с соавторами у больных ИНСД наблюдалось снижение секреции глюкагона, СТГ и кортизона в ответ на гипогликемию при отсутствии клинических признаков вегетативной нейропатии. При этом высвобождение адреналина было в норме, а секреция норадреналина - повышена по сравнению с таковой у здоровых людей. В данном исследовании гипогликемия, которую вызывали подкожным введением инсулина, была продолжительной и слабо выраженной (не менее 3,4 мМ). В условиях стандартизации гипогликемии Polonsky наблюдал нормальный уровень реактивной секреции адреналина и глюкагона у больных ИНСД. Отсутствие изменений в секреции адреналина. глюкагона. кортизона и СТГ при гипогликемии у больных ИНСД отметил и Heller с коллегами.
Согласно более поздним данным у пожилых больных ИНСД в ответ на гипогликемию усиливается секреция катехоламинов и снижается секреция глюкагона. При этом уровни секреции СТГ и кортизола остаются в норме. Данные исследования обладают рядом недостатков, которые затрудняют интерпретацию результатов. В большинстве работ не были исключены больные с нейропатией, хотя известно, что это влияет на уровень секреции катехоламинов. В ряде работ не проводилась стандартизация стимулов. способных вызывать гипогликемию, а также не учитывался индекс массы тела, возраст, пол больных, и степень гликемического контроля, что также влияет на степень контррегуляции.
Метаболическая контррегуляция.
В литературе имеются только две работы. посвященные анализу метаболических изменений при гипогликемических состояниях у больных ИНСД. Bolli с соавторами показали, что при ИНСД компенсаторное увеличение продукции глюкозы в ответ на гипогликемию снижено, и восстановление нормального уровня глюкозы происходит главным образом за счет подавления ее утилизации. Авторы предполагают, что в этот процесс могут быть вовлечены усиление секреции катехоламинов и повышение концентрации свободных жирных кислот в плазме. Shamoon с соавторами также обнаружили у больных ИНСД увеличение реакции катехоламинов и свободных жирных кислот на гипогликемию; однако в данной работе было выявлено повышение образования глюкозы и снижение ее утилизации по сравнению со здоровыми испытуемыми.
Невосприятие гипогликемии.
По данным Mitrakou с соавторами у большинства больных ИНСД реакция на гипогликемию не изменена, хотя у 20" больных при снижении уровня глюкозы в крови наблюдаются симптомы нейрогликопении. Эти результаты получены при обследовании большой группы пациентов. Невосприятие гипогликемии, как и в случае ИЗСД, зависело скорее от продолжительности заболевания, чем от метаболического контроля. Недостатком исследования была оценка уровня гипогликемии только на основании опрос больных.
Meneilly с соавторами также не нашли различий в уровне восприятия гипогликемии между пожилыми больными ИНСК и подобранными по возрасту здоровыми людьми, однако у больных ИНСД была повышена реактивная секреция адреналина. Авторы выявили снижение восприятия вегетативных, но не нейрогликопенических, симптомов гипогликемии в пожилом возрасте также у здоровых лиц, которое, возможно связана с возрастным снижением В-адренергической чувствительности.
Известно, что у здоровых людей и у больных ИЗСД предшествующие эпизоды гипогликемии снижают уровень контррегуляции и симптоматические ответы при последующих эпизодах гипогликемии, что рассматривают как патогенетический фактор невосприятия гипогликемии. Интересно, что у больных ИНСД, согласно проведенной недавно Работе Реасеу и соавторов, предшествующие эпизоды гипогликемии не только не изменяют гормональный ответ, но даже 'усиливают восприятие симптомов последующих случаев гипогликемии. При сравнении нейрофизиологических реакций на гипогликемию у больных ИНСД, принимающих инсулин или препараты сульфонилмочевины, различий в уровне гормональной контррегуляции не выявлено, хотя у больных, принимающих инсулин, адренергические симптомы (тремор, потливость) были ослаблены.
Заключение.
Подводя итог, можно заключить, что при гипогликемии у больных ИНСД по сравнению со здоровыми испытуемыми наблюдается снижение секреторного ответа глюкагона (хотя и не в такой выраженной степени, как при ИЗСД), возрастает реактивное повышение концентрации катехоламинов в плазме, тогда как уровни СТГ и кортизола сходны с таковыми в контроле. Отсюда можно заключить, что гормональная контррегуляция гипогликемии при ИНСД значительно отличается от контррегуляции при ИЗСД; в последнем случае секреторные ответы глюкагона и катехоламинов снижены и, кроме того, снижены ответы СТГ и кортизола, по крайней мере, у больных с невосприятием симптомов гипогликемии. Полагают, что выявленные различия могут быть связаны со значительным увеличением в плазме концентрации свободных жирных кислот во время гипогликемии в случае ИНСД, что, как известно, подавляет секрецию глюкагона и усиливает компенсаторное высвобождение катехоламинов. Вегетативные симптомы гипогликемии с возрастом больных снижаются, хотя это необязательно связано с самим заболеванием; вместе с тем, у 20% больных ИНСД первым симптомом наступления гипогликемии является нейрогликопения. Библ. 23.
