Диабет и беременность.

     Основы обучения самоконтролю беременных с сахарным диабетом.
(Указания ВОЗ-МДФ в отношении ведения беременных больных диабетом).
Перевод с английского языка Т.К. Хитрик. Редакция русскоязычного варианта доктора Богомолова.

     В отсутствие соответствующей медицинской помощи беременным с сахарным диабетом, уровень мертворождения и перинатальной смертности у них превышает 10%. Количество серьезных наследственных аномалий в этой группе все ещё в два раза выше, чем у беременных без диабета. Европейские страны значительно различаются по качеству помощи беременным, больным диабетом. Там, где эта работа поставлена на должном уровне, получают явную экономическую выгоду. В Сент-Винсентской Декларации указывается: «Добиться, чтобы беременность у женщин с диабетом завершалась практически так же, как и у здоровых женщин». Перед зачатием и в течение всей беременности терапия должна быть итенсифицирована, что достигается совместным ведением беременной врачами различных специальностей. При помощи многократных инъекций инсулина в сочетании с соответствующей диетой можно длительное время поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. И пациенты, и медики нуждаются в специальном обучении для проведения соответствующей терапии перед зачатием, а также во время беременности, в родовом и родильном периоде.
     Далее приведём рекомендации и директивы по ведению беременных, страдающих диабетом, составленные международными экспертами, приглашенными Европейской ВОЗ-МДФ.

1. Введение.
     Диабет может стать наиболее частым патологическим состоянием, оказывающими влияние на судьбу матери и ее будущего ребенка: 0,3% женщин репродуктивного возраста страдают диабетом, а 0,2-0,3% всех беременностей приходится на женщин, у которых имеется диабет до момента зачатия, и, наконец, - 2% всех беременностей осложнены диабетом, впервые диагностированным во время беременности.
     Беременность в сочетании с диабетом – большой риск и для матери, и для плода. Если женщина еще до беременности страдала диабетом, или он появился во время беременности (Гестационный сахарный диабет, ГДС) - повышается вероятность возникновения осложнений (инфекций, гидрамнион, преэклампсия, плацентарная недостаточность). С диабетом связаны следующие осложнения:
     1. со стороны матери: прогрессирование специфических осложнений диабета. Увеличение инсулинорезистентности.
     2. со стороны плода: аборт, мертворождение, внутриутробная смерть, наследственные аномалии, макросомия плода, осложняющая роды.
     3. перинатальные: повышение уровня смертности, неонатальная заболеваемость.
     Без соответствующего лечения диагностированного диабета у беременных – перинатальная смертность может быть свыше 10%, а уровень наследственных аномалий в 2-3 раза выше, чем у беременных в отсутствие такого заболевания.
     В случае гестационного диабета главная опасность – усиление роста плода в последнем триместре. Большинство этих осложнений при наличии тщательного медицинского наблюдения и контроля, а также поддержания нормогликемии может быть сведено к уровню, характерному для беременных без диабета.
     Для раннего распознавания ГСД необходим скрининг и диагностические процедуры с использованием стандартных методов.

2. Ведение женщин с диабетом, планирующих иметь ребенка. Общие аспекты. До зачатия.
     К моменту зачатия необходимо добиться оптимального метаболического контроля, нормализовать АД и заняться лечением диабетической ретинопатии, если она имеет место. Обнаружение диабетического поражения почек может расцениваться как противопоказание к беременности.
     С беременной должны работать интернист, акушер, офтальмолог, неонатолог, а также обучающий инструктор или диабетическая медсестра.
     Регулярность обслуживания. Необходим строгий контроль в рамках определенных программ до, во время и после завершения беременности.

3. Лечение и наблюдение за беременной с установленным диагнозом диабета.
А. Метаболический контроль во время беременности.
     Цель: Поддержать нормогликемию (или значения глюкозы крови, близкие к нормогликемии) в течение всей беременности. Для этого осуществлять срочную раннюю госпитализацию, обучать беременных, которые должны регулярно проводить самоконтроль глюкозы в крови, а также проводить частые (1 раз в 1-2 недели) акушерские осмотры. Важны также исследования мочи на бактериальную культуру и определение в ней концентрации альбумина.
     Параметры метаболизма, к которым надо стремиться. Суточные значения глюкозы крови должны быть максимально приближены к таковым у здоровой беременной. Важно не допускать гипогликемий.
     Глюкоза натощак 5,6 ммоль\л.
     Глюкоза крови после еды 8, 0 ммоль\л.
     На А1с, фруктозамин в промежутке между средними значениями и верхней границей нормы.
Б. Методы лечения.
     Придерживаться режима множественных инъекций инсулина с учетом метаболической нестабильности в ранний период беременности и непрерывно возрастающую потребность в инсулине по окончании первого триместра. Питание должно быть адекватным, обеспечивающим потребности, как матери, так и плода. Облегчают контроль над уровнем глюкозы в крови - частые, небольшие по объему приемы пищи (диета с низким содержанием жира, 6-8 приемов пищи в сутки).
В. Акушерское наблюдение.
     Беременные посещают клинику до 34 недель беременности каждые 2 недели, а затем – ежеквартально. УЗИ проводится, по крайней мере, 3 раза на протяжении беременности: 1) в ранний период беременности: распознавание ранней задержки роста и наследственных аномалий. 2) 28-29 недель: измерение размеров плода (в плане распознавания макросомии), диагностика гидрамниона и наследственных аномалий. 3) 36-37 недель: подтверждение наличие макросомии и диагностика гидрамниона.
     Кардиотонография: на 34 недели – еженедельно, в родах – непрерывно.
     Запись сердцебиений плода может дать информацию о патологическом его состоянии на очень ранних стадиях.
     Наблюдение офтальмолога.
     Регулярное исследование глазного дна проводится: 1) в период подготовки к беременности; 2) после подтверждения наличия беременности; 3) в конце первого триместра, на 20-24 и 30-34 неделе или более часто, если в этом есть необходимость. По показаниям производится лазерфотокоагуляция.
     Ведение родов и послеродового периода.
Беременная направляется в стационар с 37 недели беременности. По возможности роды должны произойти в срок. По показания со стороны матери или плода производят родовозбуждение. Во время родов диабет может находиться под строгим контролем. Это осуществляется путем внутривенной инфузии глюкозы с инсулином и частого измерения сахара крови.
     Новорожденный.
В непосредственной близости от родового зала должен находиться полностью укомплектованный блок интенсивной терапии. Для диагностики возможной гипогликемии ребенку регулярно измеряют глюкозу крови. С целью профилактики гипогликемии осуществляют раннее кормление. Контролируют показатели кальция, билирубина и гематокрита. Важна своевременная диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома.
     Женщина в послеродовом периоде.
Необходимо учитывать резкое снижение потребности в инсулине у матери. Рекомендуется кормление грудью.

4.Особые проблемы женщин детородного возраста, страдающих диабетом.
     Существуют противопоказания к беременности, которые одновременно являются показаниями к ее прерыванию. Это: 1) тяжелая нефропатия со сниженной функцией почек. 2) тяжелая ишемическая болезнь сердца. 3) Тяжелая, не поддающаяся лечению, пролиферативная ретинопатия.
     Беременность также не рекомендуется в следующих случаях: 1) Возраст матери старше 38 лет и наличие двоих детей; 2) Незапланированная беременность у девочки-подростка; 3) Нв Ас 12% /Нв А1с 10%/ в ранний период беременности; 4) Диабетический кетоацидоз в ранний период беременности.

КОНТРАЦЕПЦИЯ.
     Рекомендуются: Механические барьерные методы; оральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов (прогестерона или прогестероновые таблетки с низким содержанием препарата). В любом случае необходимо регулярное врачебное наблюдение. Если женщина уже рожала, могут использоваться внутриматочные приспособления.
     Если женщина хочет забеременеть, контрацепция не должна прекращаться, по крайней мере, в течение двух месяцев после достижения адекватного метаболического контроля. Для установления времени зачатия рекомендуется измерение базальной температуры. Стерилизация не создает дополнительных проблем при диабете. Сколько иметь детей? Оптимально наличие двоих детей в семье. Желательно, чтобы беременности приходились на молодой возраст, когда риск осложнений наименьший.
     Ведение беременной с гестационным диабетом.
     На 24-28 неделе беременности каждой женщине рекомендуется проводить скрининг. Беременные, относящиеся к группе риска, должны находиться под контролем в течение всей беременности анализы производят каждые 2 недели до 34 недель, затем – еженедельно.
     Скрининг для подтверждения диагноза ГСД.
     Скрининг может проводиться путем измерения глюкозы крови через 2 часа после стандартной нагрузки 75 г глюкозы, принятой через рот. Если обнаружены нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет (по критериям ВОЗ), то результаты должны быть подтверждены повторным тестом на толерантность к глюкозе (с 75 г – глюкозы, принятой через рот). Нарушенная толерантность к глюкозе у беременных лечится так же, как и ГСД.

ЛЕЧЕНИЕ.
     Диета назначается в соответствии с рекомендациями для беременных с установленным диагнозом сахарного диабета, за исключением общей энергетической ценности. Женщинам с ожирением рекомендуется я диета с относительно низким содержанием калорий и жира.
     Сахароснижающие таблетки в первом триместре противопоказаны, во второй половине беременности также показаны не всегда.
     Инсулинотерапию нужно начинать в том случае, если значения глюкозы крови после еды повторно превышают 8 ммоль\л. Желательно применять инсулины с небольшой иммуногенностью (монокомпонентный свиной или человеческий). Рекомендуется режим множественных инъекций инсулина в сочетании с соответствующей диетой.
     Необходим регулярный контроль значений глюкозы крови и гликозилированного гемоглобина (фруктозамина).