О ПРОЕКТЕ
ДИАБЕТ 1 ТИПА
ДИАБЕТ 2 ТИПА
ВАЖНОЕ
СТАТЬИ
ОБЩЕНИЕ
КОНСУЛЬТАЦИИ ВРАЧА
DIABETA-NET Диабет 1 типа Подбор инсулинотерапии Инсулин продлённого действия

Назначение инсулина продлённого действия и последствия его передозировки

     В связи с темой гипогликемии считаю необходимым рассмотреть вопрос о назначении инсулина продленного действия.
     Довольно часто встречаются ситуации, когда суточная дозировка инсулина продленного действия составляет 30, 40, и даже 120 Ед/в сутки. Механизм появления такой завышенной дозировки следующий: по какой-либо причине (ночная гипогликемия, синдром «утренней зари», вечерний прием пищи пациентом в тайне от врача) мы видим высокий уровень гликемии утром. «Адекватной» реакцией эндокринолога является увеличение дозировки инсулина продленного действия на ночь. Какое то время достигается относительная компенсация, однако на повышенный уровень инсулинемии печень «отвечает» повышенным выбросом глюкозы путем распада гликогена. Получается замкнутый круг! На вновь высокие утренние сахара повышается дозировка инсулина продленного действия, и не только на ночь, но уже и на день, так как печень «раскачана, разогнана». При этом возникают еще два патологических механизма: инсулинорезистентность за счет избыточной, и все увеличивающейся дозировки инсулина продленного действия; и - нарушение внутренней гликемической калибровки.
     Расшифруем последнее. Если человек длительное время живет на гликемии 10-14 ммоль/л, организм привыкает и считает этот уровень нормогликемией. При этом, значение сахара крови в 7-8 ммоль/л организм воспринимает уже как гипогликемический порог. Достаточно часто встречаются пациенты, у которых наблюдается необъяснимый, казалось бы, подъем сахаров при достижении уровня гликемии в 7-8 ммоль/л (за счет выброса глюкозы при распаде гликогена печени), и невозможность снизить гликемию ниже указанных выше значений (7-8 ммоль/л). Мы наблюдали это при использовании прибора для суточного мониторирования глюкозы. Всё это говорит о текущем годами процессе «разгонки» печени, то есть - избыточном производстве глюкозы, как следствие избыточного количества вводимого инсулина продленного действия.
     Следует заметить, что по мере протекания описанного выше патологического процесса, у пациента возникают периодические и довольно частые гипогликемические состояния, которые в дальнейшем перестают ощущаться пациентом (в этом кроется большая опасность). Выявить их путем постоянного измерения гликемии – невозможно. Это реально сделать лишь при использовании прибора для суточного мониторирования глюкозы (что и было сделано нами неоднократно). Указанный нами механизм описан английскими эндокринологами и назван «гипогликемия, рождающая гипогликемию».
     Поясним. Во время первых гипогликемий организм начинает перекачивать глюкозу к наиболее важным органам. Это, в первую очередь, мозг (ведь именно при смерти мозга констатируется смерть человека), сердца, легких и т.д. Вырабатывается механизм «откачки» глюкозы от органов, которыми «можно пожертвовать» - к важным органам, прежде всего мозгу. В результате, на какой-то 125-й раз гипогликемии в мозге поддерживается нормогликемия, в то время как в остальном организме – уже развивается гипогликемия. Но это еще полбеды. Мозг не дает никаких команд, ему хорошо, и, следовательно - человек не ощущает гипогликемию. При этом, любая следующая гипогликемия может обернуться внезапной потерей сознания, комой, так как в следующий раз глюкозы не хватит даже на клетки мозга.
     Выход из ситуации.
     Сразу отметим, что в большинстве случаев гипогликемии возникают из-за передозировки инсулина продленного действия. Непонятно, по какой причине, но большое количество эндокринологов и диабетологов стараются создать Вам фон. Не правда ли? Ну не может суточная дозировка инсулина продленного действия быть больше суточной дозировки короткого действия! Да и гипогликемии от передозировки инсулина короткого действия более видны, более заметны, легче корректируются (причину их мы рассмотрим ниже). Указанный нами выше механизм «гипогликемии, рождающей гипогликемию» характерен именно для инсулина продленного действия.
     Так как же это проверить и как этого избежать? Математический расчет потребности в инсулине продленного действия, приведенный выше, - либо проба с голоданием, любой из перечисленных выше случаев.
     Здесь следует прояснить ещё один важный момент. При хронической передозировке инсулина продленного действия запускается механизм инсулинорезистентности. В связи с избытком инсулина, все рецепторы к нему на клетках уже заняты. Только рецептор освободится, как тут же к нему устремляется лишний инсулин. Одним из известных симптомов этого является прибавка массы тела пациентом. Избыточное количество инсулина заставляет печень выбрасывать гликоген, заставляет ее работать на «повышенных оборотах», запускать в этот процесс глюкозу, потребляемую с пищей, что в свою очередь провоцирует новые гипогликемии. Однако при проведении пробы с голоданием, для определения потребности в инсулине продленного действия в начале этого процесса мы можем не увидеть снижения сахара крови, так как печень будет компенсировать выбросом глюкозы избыточный инсулин короткого действия. В этом случае, главным признаком передозировки останется несоответствие соотношению 1 к 1 инсулинов короткого и продленного действия, рассчитанного математически.
     Что еще больше усугубляет описанную выше ситуацию, так это повальное представление пациентов с диабетом об их переедании. Не могу понять, почему 99% пациентов считают, что они употребляют избыточное количество углеводов, или ХЕ.
     Во-первых, неправильно осуществляется подсчет самих ХЕ. Для этого в информационных материалах мы приводим значения ХЕ в вилках, ложках, чашках и кусках, которые мы любезно взяли из книги М.В. Богомолова «Программа обучения пациентов с сахарным диабетом» Российской Диабетической Ассоциации. Также приводим таблицу блюд и продуктов из книги академика Покровского «Беседы о питании». Ну не могут быть хлебные единицы равны 10-12 граммам углеводов. Либо 10, либо 12. Выберите что-нибудь одно, и пересчитайте ХЕ. Вы же не получаете пенсию или заработанную плату в каких-то пределах, Вы получаете точную сумму, соответствующую разряду, умноженному на МРОТ. Вы не переходите дорогу, на зеленый – желтый – красный свет светофора! Ведь машина собьет! Здесь следует руководствоваться правилом, которое смешно описано в рекламе тарифов на сотовую связь: «Сколько вешать в граммах?»
     Во-вторых. Сколько раз спрашивал пациентов: «Зачем нужны хлебные единицы?». Для того чтобы подсчитать, сколько их съедать в сутки. Да нет же! Чтобы знать, сколько ввести инсулина короткого действия на употребленные ХЕ в определенный прием пищи! А если Вы подсчитываете ХЕ с погрешностью в 17% (2 грамма разделить на 12 грамм и умножить на 100%, так как ХЕ это по утверждению: 10-12 грамм углеводов), то о какой компенсации можно тогда говорить?
     Я понимаю, что бегать с весами и подсчитывать граммы углеводов, употребляемые в каждый прием пищи, может только человек с ненормальной психикой или параноик. Но давайте снизим погрешность наших расчетов хотя бы в этом. Это не так сложно. Зачем самим себе морочить голову?
     Еще одним заблуждением является утверждение: «я употребляю пищу, потому что ввожу инсулин». Все как раз наоборот! Инсулином Вы компенсируете углеводы пищи! Нет углеводов в пище - нечего и компенсировать, в этом случае не надо вводить инсулин.
     Да, поначалу будет тяжело, надо выучить количество ХЕ в различных продуктах. Это всё равно, что выработать навык. Но уже через неделю подглядывания в таблицу, Вы автоматически запомните, где и сколько хлебных единиц. Заставьте меня сейчас вязать на спицах - представляете, что я свяжу. Но через неделю тренировки я уже смогу связать шарфик. Надеюсь, пример понятен.
     Научившись точно подсчитывать ХЕ, Вы сможете точно вводить инсулин по рассчитанным КХЕ (смотри выше) и жить с компенсированным сахарным диабетом!
     В-третьих. Возвращаясь к инсулинорезистентности. Задаешь вопрос: «Ну, хорошо, сколько ХЕ Вы съедаете в сутки? Даже с учетом преувеличения». Оказывается, порядка 12 ХЕ. Давайте разбираться. 12ХЕ - это: 12ХЕ*12грамм=144 грамма углеводов. А это, в свою очередь, 144*4,1ккал=590,4 ккал. Углеводы должны составлять 60% калорийности пищи. Если так, то суточная калорийность составляет (590/6)*10=984 ккал. Да это же смешная цифра. Если бы все ели на такую суточную калорийность, мы бы были самой здоровой нацией в мире! К сожалению, это не так. Что же происходит? А происходит нефизиологическое питание, где углеводам отводится 30-40% калорийности, белкам 30%, и жирам 30-40% калорийности. А должно быть, повторяю, соотношение 60/30/10.
     Компенсируя недостаточное употребление углеводов, наша печень начинает выбрасывать глюкозу, расщеплять гликоген, оставляя «пустоты». А свято место пусто не бывает. Результат? Жировой гепатоз печени. С другой стороны, повышенный выброс глюкозы печенью увеличивает потребность в инсулине продленного действия, а это уже описано нами выше. Результат? Инсулинорезистентность. Синдром «гипогликемии, рождающей гипогликемию».
     В доказательство своих слов приведу расчет физиологического питания. Средний человек, весом 80 кг требует на свою жизнедеятельность и выполняемую им работу порядка 20 ккал на кг массы тела. За сутки получается 80*20=1600ккал. Углеводы составят 1600ккал*0,6 (60%)=960 ккал в сутки. 960 ккал/4,1ккал=234 грамма углеводов в сутки. 234 грамма углеводов/12 грамма углеводов=19,5ХЕ в сутки. А у Вас, на Вашу работу и массу тела сколько получилось? И сколько реально Вы употребляете ХЕ в сутки?
     Понимаю, что многие вещи все равно остались не понятыми в связи с моей плохой способностью объяснять. А виноват всегда тот, кто пасует мяч. Конечно, существует огромное количество нюансов, особенностей, синдромов, влияющих на уровень гликемии. Всегда готов помочь - в индивидуальном порядке (см. раздел «Консультации врача» на нашем сайте).

     В качестве альтернативного объясняющего материала и дополнения, приведем «повествование» Юрия Кадомского «Что нужно знать диабетику», жизнь которого с диабетом в Интернете намного длиннее нашей.

 

         


Hosted by uCoz