Гипогликемия – что делать, если это случилось, и как предотвратить синдром «рикошета».

     В литературе и различных учебных пособиях уделяется мало внимания проблеме гипогликемии, хотя любой пациент сахарным диабетом испытывал ее не раз, и не два, а несколько десятков раз. Практической стороной проблемы гипогликемии, является вопрос: что с ней делать, то есть что делать в момент гипогликемии. Понятно, что глюкозу, но сколько? Сразу оговоримся, что гипогликемия это плохо, необходимо найти ее причины, чтобы впредь она не повторялась. Но, что же делать сейчас? Классическим приемом является введение пациенту 80 мл 40% глюкозы, если же пациент был без сознания, то 40% глюкоза вводится до того момента, пока пациент не придет в сознание, затем переходят на внутри венное введение 10% глюкозы в количестве 800 мл. Однако, рассмотрим тот случай, когда пациент дома, а это 95% гипогликемий от общего числа, и в 95% вводить глюкозу внутривенно просто некому. Естественно необходимо принять легкоусваиваемые углеводы перорально, то есть через рот. Вопрос - сколько? Посчитаем. Если мы вводим 80 мл 40% глюкозы, то в переводе на углеводы это 32 грамма, или 2,67 ХЕ. Правда, это значение вводимой глюкозы является заранее избыточным, делается как бы с запасом. Но нельзя подходить как всегда усредненно. Как узнать, сколько вводить в данном конкретном случае? Скорее всего, необходимо опираться на само значение гликемии.

     Однако прежде чем повести рассказ об этом – обратим Ваше внимание на так называемую проблему «рикошета». Известно, что после гипогликемии уровень сахара крови будет повышаться. Это называется синдромом «рикошета», «отката», «синдромом Сомоджи» или – научно - постгипогликемической гипергликемией. Однако этот синдром в первую очередь зависит от состояния печени, а именно - от наличия в ней запаса гликогена. Если печень опустошена (например, в результате предыдущих гипогликемий), то синдром «рикошета» будет не ярко выражен, или будет вовсе отсутствовать. Следует упомянуть, что синдром «рикошета» определяется тем, насколько быстро повышается уровень сахара крови после гипогликемического состояния. Лучше всего представить это графически. Если по оси абсцисс (горизонтальной оси) отложить время в 15 минутных интервалах, а по оси ординат (вертикальная ось) - уровень гликемии в ммоль/л, то мы получим такой график: после гипогликемии уровень сахара в крови будет повышаться со скоростью, превышающей 45 градусов в данной системе координат. Опять же оговоримся, это произойдёт в том случае, если в печени имеется достаточное количество гликогена. Такая же скорость повышения глюкозы будет и при любых гормональных процессах, например синдроме «утренней зари».
     Итак, вернемся к вопросу – как правильно выходить из состояния гипогликемии. Как узнать, сколько быстроусваиваемых (или, как их ещё называют - «быстрых») углеводов вводить в данном конкретном случае? Скорее всего, необходимо опираться на само значение гликемии. По данным многих авторов, у большого числа пациентов, видимо с недостаточным количеством гликогена печени, повышение уровня сахара крови после гипогликемии происходит не за счет синдрома «рикошета», а вследствие банального переедания, то есть приема избыточного количества углеводов во время гипогликемии. Чтобы этого избежать, существует довольно простая формула определения количества углеводов, необходимого для купирования гипогликемии. Оно рассчитывается в зависимости от уровня гликемии:
     Количество углеводов = (5,5 ммоль/л – гипогликемия) * К
     К – коэффициент, зависимый от массы тела:

     Учитывая это правило, можно легко подсчитать, что при гипогликемии с сахаром крови 3,2 ммоль/л и среднего человека массой тела 75 кг необходимо употребить (5,5 – 3,2) * 5 = 11,5 грамм углеводов, или 1 ХЕ.
     Однако это формула не срабатывает для более низких значений гликемии, то есть менее 2,8 ммоль/л. Так при сахаре крови 2,2 ммоль/л необходимо съест: (5,5 – 2,2) * 5 = 15 грамм углеводов, то есть 1,25ХЕ. Как мы видим, значения гликемии существенной рознятся, при гликемии 2,2 ммоль/л человек уже может потерять сознание, в отличие от гликемии 3,2 ммоль/л, а прием углеводов отличается всего на 25%, или на 0,25 ХЕ.
     Учитывая сказанное в предыдущем абзаце, а также, опираясь на классическое лечение в случае гипогликемии, в данной ситуации необходимо ввести 32 грамма глюкозы (смотри ранее), держа в памяти, что тригерной (пусковой) точкой гликемии, когда поджелудочная железа прекращает активно синтезировать инсулин в здоровом организме, является сахар крови 7,8 – 8,0 ммоль/л, предлагаю другую формулу:
     Необходимые углеводы = (8,0 – гипогликемия) * К,
при этом коэффициенты остаются теми же.
     Вновь рассмотрим наши примеры. При гипогликемии 3,2 ммоль/л необходимо съесть: (8,0 – 3,2) * 5 = 24 грамм углеводов, то есть уже 2 ХЕ, а при гипогликемии 2,2 ммоль/л надо съесть: (8 – 2,2) * 5 = 29 грамм углеводов, или 2,45 ХЕ (почти две с половиной ХЕ).
     Подводя итог, необходимо отметить, что определение сахара крови при гипогликемии является моментальным, точечным, и нельзя сказать, что это минимальное значение. Вы всего лишь «поймали» глюкометром сиюминутное значение сахара крови, которое является частью определённого процесса, происходящего в организме. Отсюда невозможно абсолютно точно рассчитать необходимое потребление хлебных единиц во время гипогликемии, и в этом случае все выше перечисленные расчеты и рассуждения становятся бессмысленными.
     Следует отметить, что при гипогликемии одним из ее симптомов является острое чувство голода, именно в эпигастральной области, в области желудка. Для борьбы с ним, учитывая всё сказанное ранее, предлагаем употреблять продукты, не содержащие углеводы - чтобы «забить» данное чувство голода.
     Еще одна важная, и на первый взгляд сомнительная, особенность действий при гипогликемии. Учитывая, что при синдроме «рикошета» глюкоза из гликогена печени, под действием контринсулярных гормонов будет реактивно выделяться в кровь, необходимо остановить этот лавинообразный подъем гликемии. Многие пациенты сами столкнулись и убедились, что после гипогликемии еще часов 6-8 невозможно снизить сахар крови к приемлемым значениям, не смотря на достаточно значительные дозы подколок инсулина. Достаточно успешным в борьбе с этим будет следующий способ. Учитывая, что при гипогликемии, как мы увидели раньше, необходимо употребить 2-3 ХЕ, исключительно для того, чтобы ликвидировать гипогликемию (дальнейший ее рост после нее обусловлен реактивным выбросом глюкозы из печени, а не перееданием, эту проблему мы уже решили раньше), необходимо ликвидировать следующий за ней подъем гликемии, для чего мы введем инсулин. Буквально сразу после того, как Вы почувствовали себя лучше, исчезли симптомы гипогликемии, и на глюкометре высветились значения сахара крови от 4,0 ммоль/л, необходимо ввести инсулин короткого действия в дозе из расчета на 1-1,2 ХЕ по коэффициенту на хлебную единицу на то времени суток, когда произошла данная гипогликемия. Например, Ваша потребность в инсулине на 1 ХЕ на обед составляет 2,2 Ед, на ужин потребность составляет 1,8 Ед на 1 ХЕ. Если гипогликемия произошла в момент после обеда и до ужина (коэффициент 2,2 Ед инсулина на 1 ХЕ в обеденное время завышен, что и привело к гипогликемии, и на завтра его необходимо уменьшить не менее чем на 20%; то есть он составит не более 2,0 Ед на 1 ХЕ), не трудно подсчитать, что для данного времени потребность составит (2,2 + 1,8)/2 = 2,0 Ед, и таким образом, после употребления 2-3 ХЕ, необходимо ввести 2 Ед инсулина короткого действия.
     Обязательным условием для всех этих действий при гипогликемиях, описанных в предыдущем абзаце, - является оценка состояния печени. А именно - запасов гликогена, иными словами, глюкозы в организме. Если запасов гликогена в печени мало, что часто бывает при регулярных гипогликемиях и длительной декомпенсации диабета, особенно с развитием кетоацидоза, - то проведение описанных мероприятий с введением инсулина может привести к повторной гипогликемии. Поэтому необходимо оценить запасы гликогена в печени. И лучше всего сделать это под контролем Вашего лечащего врача.
     Кстати сказать, введение инсулина сразу после гипогликемии имеет своей целью не только борьбу с последующим повышением уровня сахара в крови, вследствие синдрома «рикошета», но и предотвращение опустошения печени, так как доза короткого инсулина в этом случае предотвращает выброс гликогена.
     Конечно, при возникновении гипогликемического состояния предпочтительнее, чтобы углеводы были легко усваиваемые, по возможности теплые, опять же для быстрого усвоения, - в жидком виде.