Способы подбора инсулинотерапии

     Сразу оговоримся, что все приведенные ниже способы подбора инсулинотерапии являются ориентировочными, приблизительными, дают возможность сориентироваться в начале назначения инсулинотерапии, чтобы не допустить существенных ошибок в дебюте диабета. Основным и определяющим, конечно же, являются значения гликемии, и только они. Но приведенные ниже способы помогут начать подбор инсулинотерапии.

     1) Сразу следует указать, что дозировка инсулина короткого действия и дозировка инсулина продленного действия составляют соотношение 1/1, то есть 50% от общей суммарной суточной дозировки. Однако некоторые диабетологи склоняются к мнению, что это соотношение составляет 55/45, а у детей, особенно младшего возраста, возможно не только меньшее количество инсулина продленного действия, но и полное его отсутствие, в связи с достаточно хорошей остаточной секрецией собственных В-клеток поджелудочной железы. Данное утверждение легко подтвердят Вам многие детские эндокринологи, а также эндокринологи с достаточно большим опытом постоянного наблюдения и ведения детей с сахарным диабетом. В конечном итоге, конечная дозировка инсулина, конечно же, бывает различной и основывается на личном опыте врача- эндокринолога и индивидуальном подборе сахароснижающей терапии.
     2) Рассмотрим другой способ расчета суточной дозы инсулина. Любой гормон человека вырабатывается и действует с учетом массы тела человека, то есть на каждый килограмм его реального веса. Данный принцип используется в описываемом способе подбора инсулинотерапии и называется правилом 0,22. На 1 кг массы тела требуется 0,22 Ед инсулина, в расчете на базисное выделение, то есть на инсулин продленного действия. Например, масса тела составляет 85 кг. Таким образом, мы получаем, что потребность в инсулине продленного действия составляет 85*0,22=18,7 Ед/сутки. При двукратном введении каждая дозировка инсулина продленного действия утром и вечером составит по 9-10 единиц, если мы округлим данное значение до 20 единиц. Становится очевидным не совсем корректное назначение многими диабетологами завышенных значений инсулина продленного действия, которые приводят к синдрому напряженности, о котором вы можете прочитать в брошюрах ВИТ и СИИТ под редакцией М.В. Богомолова. Значения суточной дозировки инсулина короткого действия будут составлять 22-24 Ед с дальнейшим распределением на приемы пищи, в зависимости от употребленных углеводов (ХЕ).

     3) Учитывая данные многочисленных публикаций, потребность в инсулине без приемов пищи составляет 1 Ед в час (опять же разговор идет о среднестатистическом человеке), то есть за сутки потребность в базисном инсулине составит 24 Ед. Однако, следует учитывать дневную физическую активность человека, которая по самым минимальным подсчетам составит 9-11 часов, для простоты подсчета остановимся на 10 часах. В этот период потребность в базисном инсулине уменьшается на 30-50% и составит около 0,6 Ед в час. Таким образом, за сутки мы получим потребность: 10 часов по 0,6 Ед = 6Ед, и оставшееся время 14 часов по 1 Ед = 14 Ед. За сутки мы получим те же 20 Ед приходящиеся на инсулин продленного действия, что и в предыдущем способе подбора. Дозировка инсулина короткого действия составят те же 20-22 Ед в сутки, с дальнейшим распределением на приемы пищи (объяснение в пункте 1).

     4) Как еще выйти на суточную потребность в инсулине как короткого, так и продленного действия? Через подбор дозировки инсулина продленного действия, суточная потребность которого, как мы сказали выше, практически равна суточной потребности инсулина короткого действия. Для определения потребности инсулина продленного действия проводят пробу с голоданием. Вводится дозировка инсулина продленного действия и контролируется гликемия каждые 1,5-2 часа, при этом человек не должен употреблять пищу, выполнять физическую нагрузку, то есть избегать факторов, влияющих на сахар крови. Если гликемия постепенно повышается – доза инсулина продленного действия недостаточна. Если снижается, доза инсулина – избыточна. Отметим, что периодом физиологического голодания является наш с Вами сон. Подобрав дозу инсулина продленного действия за половину суток, которая будет непременно равна дозе инсулина продленного действия в остальные половину суток, сложив их мы получим суточные дозы инсулина как короткого, так и продленного действия, так как они соотносятся 1 к1, о чем мы говорили выше.

     5) Узнав суточную дозу инсулина короткого действия, нам необходимо распределить ее на приемы пищи. Самым правильным и точным методом подбора дозировок инсулина короткого действия на углеводы пищи (ХЕ) является правило «зацепки за два нормальных сахара». Подбор по КХЕ (коэффициент на хлебную единицу), или «правило зацепки за два нормальных сахара». Данный метод основан на так называемом народном «методе тыка». Определяется уровень гликемии, например, до завтрака, который составляет 6,2 ммоль/л. Пациент вводит на 3 ХЕ 6 Ед инсулина, и получает уровень гликемии через 2,5-3 часа (когда всосалась в кишечнике вся еда, и «отработал» весь инсулин) равный 5,9 ммоль/л, то есть, практически тот же уровень. Данные значения гликемии говорят нам о том, что данная дозировка инсулина полностью покрыла углеводы пищи. В данный прием пищи, а именно завтрак, на усвоение 1 ХЕ требуется: 6 Ед/3ХЕ=2. То есть, на следующий завтрак, нам все равно сколько ХЕ употребит пациент, мы точно знаем сколько ввести инсулина короткого действия. Если он съест 3,5ХЕ, то необходимо ввести 7Ед, если 1,5 ХЕ, необходимо ввести 3 Ед. Таким же образом определяется потребность инсулина короткого действия на 1 ХЕ в остальные основные приемы пищи: обед и ужин.

     6) Достаточно важным для достижения компенсации сахарного диабета является определение следующего показателя: на какое количество ммоль/л снижает уровень гликемии 1 Ед инсулина короткого действия, данный показатель называется коэффициентом на сахар крови. Это легко определить по правилу 80. То есть, при делении 80 на общую суммарную дозировку инсулина, как короткого действия, так и продленного, мы получим: 20 Ед инсулина продленного действия + 22 единицы инсулина короткого действия = 42 единицы. 80/42=1,9 ммоль/л снижения сахара крови от 1 Ед инсулина короткого действия. Правда, данный коэффициент не учитывает потребность в инсулине в зависимости от времени суток и является «среднесуточным», и соответственно, не учитывает изменения данного значения во время завтрака, обеда и ужина. Также не учитывается начальное значение гликемии, с которого начинается спуск. Это очевидно, так как Вы понимаете, что для снижения на 5 ммоль/л с уровня гликемии 15 до уровня 10 ммоль/л требуется больше инсулина, чем при снижении гликемии с 10 ммоль/л до 5 ммоль/л. Поэтому самым точным методом является опять же «метод тыка», то есть определение эмпирическим путем. Измерив гликемию, которая равна, например 15 ммоль/л, мы вводим 3 единицы инсулина короткого действия, не употребляем углеводов, не делаем физическую нагрузку (избегаем факторов, которые могут оказать влияние на сахар крови) и повторно измеряем сахар крови через 1,5-2 часа. Но в любом случае, рассчитав показатель математически (начало данного абзаца), мы уже можем ориентировочно использовать его для нормализации гликемии.